Empezar con COTA Every transplant family’s journey is unique. COTA’s team of experts is ready to get started working with you. Complete this form and a member of our team will contact you to share information and discuss eligibility. Nombre* First Last Ciudad/Estado de origen City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State Dirección de correo electrónico* Número de teléfono*Nombre del paciente First Last ¿Cuál es su relación con el paciente?AutoCónyugePadreAbuelosAmigoOtrosCentro de trasplante (si se conoce)Tipo de trasplante¿Cómo conoció el COTA?Otra familia COTAFacebookInstagramBúsqueda en líneaMiembro del equipo del Centro de TrasplantesTwitterOtros¿Cómo desea que nos pongamos en contacto con usted? Póngase en contacto conmigo lo antes posible. Me gustaría proporcionar mi disponibilidad para una llamada. Las llamadas están programadas para los martes, miércoles y jueves, de 10 a 15 h EST.Seleccione 3 fechas e introduzca una hora o un intervalo de horas para cada fecha en la que esté disponible para una llamada.¿Cuál es su huso horario?*EsteCentralMontañaPacíficoAlaskaHawai-AleutianasFecha Opción 1* MM slash DD slash YYYY Tiempo : Hours Minutes AM PM AM/PM Fecha Opción 2* MM slash DD slash YYYY Tiempo : Hours Minutes AM PM AM/PM Fecha Opción 3* MM slash DD slash YYYY Tiempo : Hours Minutes AM PM AM/PM CommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ
